融通理賠不一定賠 從評議中心到法院都有前例

部分保險公司的從業人員，可能基於條款文義解釋上的不利因素，或是基於銷售便利上的考量，使用自身銷售的公司商品即使條款沒有約定的給付項目，也能夠獲得理賠進行保單招攬。對於保戶或民眾而言，這樣的說詞產生一種聽起來以後申請理賠比較沒問題的想像，但是在金融消費評議中心（簡稱評議中心）和法院，都有過原本保險公司予以融通理賠，之後卻不理賠導致糾紛的案例。

保險公司雖理賠 但函覆限制次數不再理賠

先看到評議中心的案例，在 《101年評字第334號》 評議決定書（簡稱評議書）當中，保戶已投保終身醫療保險，因腳底長疣進行「液態氮冷凍治療手術」第一次向保險公司申請理賠時，很順利地獲得理賠。不過，在第二次理賠時，保險公司回覆保戶理賠審核給付通知書時，在通知書函覆這次的冷凍治療手術同意理賠，但之後的冷凍治療就不賠，同時重新定義「冷凍治療」是「處置」而不是「手術」。

從評議書可以看到，保險公司主張當初給予理賠，主要是考量保戶治療疾患之苦，才會融通予以給付，但是依照契來看，保戶因為腳長疣所接受「冷凍治療」屬於「處置」，保險公司本來就沒有給付門診手術費用保險金的責任。

保戶急診6小時曾獲一日住院保險金 但後續申請遭拒賠

再看到一則法院的判決，在 《臺灣雲林地方法院102年保險簡上字第2號民事判決》 中，保戶表示之前招攬的業務員跟他說過，只要急診6小時以上都可申請住院保險金，而且在醫院急診時，保險公司也都有理賠，過去每次的急診理賠給付紀錄可足以證明。

保險公司則認為，保戶之沒有住院仍可獲得理賠，主要是基於保戶為公司的長期投保客戶，純粹是因為服務考量及體恤保戶傷病之苦，才在個案理賠審核時，採取較為寬鬆的標準而予以理賠，性質屬於類似慰問金，或是融通給付的一種。此外，保險理賠應該以保險契約條款的約定為準，既然條款中已經約定保戶必須住院能獲得理賠，現在保戶僅是每天急診，且自行要求留院觀察滿6小時之後離去，卻想申請住院保險並不合理，也有浪費醫療保險資源的問題。

最終，第一個評議案例，保戶依然爭取到了理賠；相反的第二個法院案例，就無法再獲得理賠了。

融通理賠並非一定賠 還是應該依循條款規範

這兩個爭取案例其實都在說明，今天獲得的融通理賠並不代表未來同樣情形也一定會理賠，民眾如果遇到業務員用「條款沒有寫的也一定會理賠」、「條款寫什麼不重要，因為過去我們公司都會理賠」等說詞進行招攬，請務必小心這樣的說詞，不但有違反業務員管理規則的問題，也會讓自己未來申請保險給付時，陷入不必要的理賠爭議。