因疾病導致的植牙手術，實支實付健康醫療險該不該賠？

一篇雜誌的 《治牙錢坑大，靠實支醫療險幫大忙，植牙花費75萬，理賠金買單70萬！》 報導指出，保戶投保兩張實支實付型健康醫療保險，因嚴重的牙周病必須進行植牙手術共花費75萬，透過實支實付醫療險獲得理賠70萬。不過該篇文章也提到，並不是每一張實支實付醫療險都會理賠，必須符合理賠條件（必要性醫療與保障項目），同時採間隔14天再次植牙方式，讓理賠限制額度再次重新起算才可行。

這篇文章之所以被熱烈討論，主要的原因是有關牙齒的理賠針對意外事故比較沒有爭議；然而若是因疾病所導致的植牙手術，相對上就可能會產生理賠上的爭議。

理賠爭議一：手術限健保醫療費用支付標準2-2-7

首先，像是這篇文章已提到的，若在醫療險針對手術已明文約定「若該手術不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者，本公司將不負給付之責任」的相近用語時，保險公司就無須理賠給保戶。

理賠爭議二：條款不包括門診手術

再從評議中心有爭議的案例來看，像是 《107年評字第1703號》 這則評議而言，保戶並沒有住院，僅採用門診方式進行植牙手術，保戶因有嚴重的牙周炎合併齒槽骨膿瘍，拔除了上顎左側第一大臼齒，導致上顎左側第一大臼齒缺牙且必須開刀植入人工牙根，由於全程採用門診進行，完全沒有正式辦理住院的紀錄，評議中心根據保戶已投保的終身或實支醫療條款內容，發現條款已有約定必須辦理入住醫院手續才能獲得相關理賠，既然保戶沒有住院事實，保險公司理論上沒有理賠義務，即使保險公司還是給予融通理賠。

理賠爭議三：除外責任排除義齒或附屬品、限當次手術目的為牙科手術

再者，實支實付理賠範圍中的雜費，能否理賠所有手術相關費用，認定上也可能有爭議。以另一則 《101年評字第000203號》 評議文中保戶情形來說，此保戶因右下第一和第二大臼齒缺牙，接受周骨膜翻開術進行植牙手術，他過去投保醫療實支條款有除外責任的約定：「裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。」，所以，植牙過程中有關裝設人工牙根及瓷牙冠套等相關費用，評議中心認定屬於除外責任條款，保險公司不負理賠之責。簡單說，保險公司就義齒（假牙之牙體）及其附屬品（人工牙根、牙冠套等）相關支出不負理賠責任。

此外，如果除外責任約定：「非因當次住院或門診手術事故治療之目的，所進行之牙科手術。」，若當保戶是因為牙周病在門診進行植牙手術，就符合保險公司應理賠的範圍；反之，若保戶是因為肺炎就醫，就診過程中順便請醫生治療牙周病而衍生植牙手術，這時就屬於除外責任的範圍，保險公司即可根據條款不予理賠。

理賠爭議四：非健保身分進行門診植牙

由於雜誌案例的保戶是採非健保身分方式，即自費身分於門診進行植牙手術，所以即使保戶投保條款有包括門診給付，因條款約定非健保身分會打75折，所以也僅能獲得打折後的理賠金。

綜合來說，實支實付型健康醫療險針對因牙周病而必須進行的植牙手術，要注意可能不理賠或打折理賠的四個情況：

一、條款約定必須入住醫院（保障範圍不包括門診就醫）

二、門診手術定義為健保醫療費支付標準第二部第二章第七節

三、除外事項約定排除義齒或附屬品、限當次手術目的為牙科手術

四、健保不給付植牙手術，通常會約定打折理賠比例（如65％、75％等）

提醒未來可能會申請植牙手術理賠的保戶，可在申請前先釐清已買保單條款內的保障範圍，以免因為和保險公司的認定不一，導致不必要的理賠爭議。