失能扶助保險的「等級認定」為什麼常有爭議？

近期一篇雜誌 《去年停售掀搶買失能險理賠爭議關鍵3點》 的報導，引發網友對於失能扶助險（簡稱失能險）理賠爭議的焦慮，該篇文中保戶因罹癌身故，家屬原本認為可以請領一級失能，但保險公司說只符合七級失能，來回保險給付差距超過700萬元，讓家屬很不能接受。

壽險業者將失能險視為「類長照險」的一種，作為商業長照保險的替選方案。根據報載業者的 銷售統計 ，失能險去年（2019）底之前的銷量比長照險來得更好，業者多以「理賠範圍廣、理賠認定標準依 《失能程度與保險金給付表》 （傷害保險單示範條款之下方附表，簡稱失能給付表）相對明確」等說詞行銷失能險，但又為何民眾還是偶有理賠爭議產生呢？

保戶主觀解讀同一失能項目但等級不同時

失能判定程度在失能給付表中，以第一項目的「神經障害 」來說，項次1-1-1失能等級一（給付保額的100％）敘述：「中樞神經系統機能遺存極度 障害」；項次1-1-2失能等級二（90％）敘述：「中樞神經系統機能遺存高度障害」；項次1-1-3失能等級三（80％）：「 中樞神經系統機能遺存顯著障害 」；項次1-1-4失能等級七（40％）：「中樞神經系統機能遺存障害」。上面這些「極度、高度或顯著」等用語，對於因疾病或意外事故失能的保戶或其家屬而言，如果在主觀解讀上認為失能情形符合 極度 （一級），但實際上保險公司經專科醫師出具客觀資料只認定符合「機能遺存障害」，這時失能保險給付就會從100％變成剩下40％，就很難不產生爭執。

同樣的情形也不只有第一項目，像是第六項目的「胸腹部臟器機能障害」，同樣也有上面的問題存在。還有第七項目的軀幹「脊柱運動障害」，脊柱永久遺存 顯著 運動障害，及脊柱永久遺存運動障害，到底從中文字面如何區分？這點在註解7-2有談及，然而喪失生理運動範圍1/2或1/3以上的認定一旦有落差，保險給付也會差距20％。等於整個表格的等級判定，非專科醫師或有相關醫療專業背景的人來判斷時，等級上非常可能產生不小的落差，即使失能給付表下方有提供註解，但並不詳盡。

涉跨科別醫師專業及認定量表繁多

根據註解1-1說明，審定「神經障害等級」時，必須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師「診斷證明」及「相關檢驗報告」（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據。解讀上，似乎只要上訴四種科別中的一種作成診斷證明，然後該科願意同時提供該科別所能提出的檢驗報告即可，但註解中也允許保險公司於必要時指定專科醫師會同認定，也顯見認定等級的最終判定不得輕忽。

經六個月治療後症狀固定，且無法再期待治療效果時的但書如何解釋

失能給付表下方註解第15-1提到：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。 但立即可判定者不在此限。」，但到底什麼是「立即可判定」呢？以過去這則法院（ 臺灣苗栗地方法院101年保險字第5號民事判決 ）來看，「立即可判定」指的是當失能狀態，專科醫師已可明確立即判斷是否已失能，那麼六個月治療等待觀察期就得以免除，以加速判斷是否決定理賠，同時縮短判定失能等級的時程。其實，包括金融消費評議中心在內，類似的爭議也曾發生過。

保戶應避免主觀認定失能等級 備齊專科醫師診斷證明

對於保戶而言，認知失能險在理賠上有可能產生爭議的地方後，最重要的是和醫師討論失能等級的情形，取得醫師的建議並開立的診斷證明（如為「神經障害」項目尚應取得相關測試量表），而不該直接主觀認定是第幾級失能。

最後也一併提醒，無論失能保險能請領的到的失能等級是第幾級，如果本身有勞保的身分，千萬別忘了另外向勞保局提出申請相關的勞保失能給付，免得喪失自身權益。