不等保戶或受益人提出申請文件 保險公司就主動理賠合理嗎？

在一篇名為 《病主法實施上路 保險規劃的改變與提醒》 媒體文章中，文章作者政治大學法律系教授張冠群指出，金融消費評議中心（簡稱評議中心）曾經發生過，被保險人因故成為植物人，家屬為了能夠長期繼續照顧被保險人，避免失去住院日額附約的保障，所以沒有代被保險人向保險公司請領壽險主約中的「生命末期提前給付保險金」。之後保險公司發現被保險人已成植物人，隨即「主動」理賠並終止主約，且依附約之約定，連帶終止住院日額附約的效力，但評議中心判定保險公司不得終止主約，理由是理賠一定要由被保險人申請，選擇權都在被保險人。

我們試圖找了一下評議中心的公開資訊，並沒有看到張教授所指的文章，但是在

《101年評字第202號》 評議決定書（簡稱評議書）有一則相近的解釋。

保險公司認為主動理賠於法有理

此評議書中提到，保戶過去在該保險公司，以自己當要保人，自己的兒子當被保險人，簽訂20年期的終身壽險，並附加附約重大疾病終身健康保險附約、意外身故及殘廢保險金、每次實支實付傷害醫療保險金限額、傷害醫療保險金日額、住院醫療保險附約、防癌終身健康保險附約、日額型住院醫療終身健康保險附約、手術醫療終身健康保險附約、豁免保險費附約等等。

兒子（即被保險人）後來經醫院診斷罹患「極重度肢體障礙併智能發展遲緩、癲癇」，保戶向保險公司申請重大疾病保險金後獲得理賠。不過，保險公司根據醫院的診斷內容，也得知其兒子的體況符合全殘狀態，就主動發函通知保戶領取全殘保險金事宜，並通知保險契約效力終止之日（包括所有附加的附約也終止）。保戶認為不合理，因為整張保單失去效力，將導致兒子失去保險附約所提供的醫療險、手術險及癌症險等保障，於是向保險公司提出申訴，並向評議中心申請評議。

評議中心認為保險公司無權主動理賠

評議中心認為，根據保險契約，當被保險人之保險事故發生時，保單條款並沒有任何賦予保險人有自行決定主動理賠的依據，只有要求要保人、被保險人及受益人在事故發生時向保險公司進行通知的義務，保險公司應該在受理保險金給付的請求之後，才能夠依約進行理賠作業。所以，如果保戶並沒有提出申請文件請求給付全殘保險金時，保險公司主動理賠並不合法。

法院的看法與評議中心相反

我們另找了一則 《104年評字第447號》 評議書，同樣也認為保險公司不得主動理賠，但這則評議中，保險公司提出了高等法院的看法其實和評議完全相左。

此則評議中，保險公司表示，保戶分別有三張主約保單，卻只想請領其中一張全殘並不合理。因為保戶體況已經符合條款約定的全殘，全殘體況的認定日只會有一個日期，依約就該三張保單同時給付全殘廢保險金，理賠全殘保險金後契約效力即終止，不應該允許保戶先申請一張，導致三張保單有不同的全殘認定日。

同時提出，參照 《台灣高等法院101年度保險上字6號》 及 《最高法院102年度台上字第417號》 判決意旨，針對保戶故意不申請全殘保險金的理賠問題，根據民法債之關係，保險公司可以主動理賠。參酌高等法院判決內容，高院認為保險契約約定的保險責任既然已經發生，保險公司就有履行給付的義務，就算保戶沒有向保險公司提出申請，保險公司依然可以主動理賠並終止契約。

民眾該注意的事

類似的事件，或許未來還是有可能發生，評議中心對於前面提到的法院判決，以該判決並非司法實務上的確定見解，採取了否定的看法，對保戶來說極有保障，但其實持續有不同聲音（註）。

針對保險公司主動理賠全殘保險金，也同時導致失去附約的其他醫療、手術等保障問題，除了事後的申訴或評議，比較實務的作法，建議能在投保之前選擇有「附約延續權條款」的保單，以確保附約不會因為發生全殘，保障因此被終止而失去保障。

___________________________________________________________________

註：若有需要進一步了解法院，可參考政大法學院教授撰述的文獻： 《主動給付保險金、附約之效力依附條款與誠信原則——臺灣高等法院101年度保險上字第6號民事判決評釋》 。