從新式癌症治療用藥理賠 淺談癌症險規劃方向

昨天（20200139）一則 《武肺病毒狂燒！保險是否理賠？專家曝關鍵》 新聞，標題看似只討論近日最HOT的疫情保險賠不賠問題，其實整集節目也同時討論像是新式達文西手術治療、海扶刀，以及癌症險針對「新式藥物」是否理賠的問題，今天我們就節目來賓所提的婦人因罹患乳癌，使用「新泰莫西芬(Tamoxifen)」申請理賠遭拒的實際案例作進一步討論。

節目 片段（28分35秒～31分55秒） 中來賓所提的真實個案，該保戶在民國（下同）86年投保終身型癌症險，向保險申請癌症理賠保險金遭拒，到向評議中心提出理賠評議後獲得2千元理賠。不過事情並沒有結束，保戶認為除了應該理賠，理賠金額也應該是89.6萬元而非2千，提告至法院最後則改判保戶可獲得1.8萬。

這中間的轉折，讓我們從評議中心 《105年評字第484號》 評議書開始看起。

新式口服藥物到底算不算條款約定的化療

保險公司認為，癌症險的條款約定的「放射線治療保險金」是指「因癌症必須接受放射線或 化學治療 時，本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金，每一投保單位每次給付新台幣2,000元正。」，故而根據條款，理賠金的給付僅限於「放射線治療」和「化學治療」二種方式。但今天保戶所使用的口服用「泰莫西芬(Tamoxifen)」藥物，其實是一種抗雌激素藥物，主要目的用於阻斷雌激素對乳癌細胞促進生長的作用，屬於一種「荷爾蒙治療」方式，治療原理與「放射線治療」或「化學治療」有明顯不同之處，故而無法理賠。

評議中心認為屬於廣義的化學治療

評議中心對保險公司提出的看法則認為，「泰莫西芬(Tamoxifen)」口服藥物符合廣義上化學治療的定義，亦即標靶治療、荷爾蒙治療都屬於化學藥物治療的一種，不管是化學治療、標靶治療或荷爾蒙治療，三者彼此間有治療上的補充或替代效果。

案例中保戶口服該藥物需每日服用，大約以每三週或四週作為一個完整的口服療程，可以等同於一次注射化療的治療效果，認定保戶可獲得一次「放射線治療保險金」共2,000元。

保戶認為保險公司僅須給付一次不合理

後來保戶在法院表示，雖然評議中心認定癌症口服用藥屬於化學治療很有幫助，但就次數認定有問題，不應該只有理賠一次，而是應該以她口服藥物的次數計算，即每吃一次藥就應該理賠一次，所以共計應理賠448次，每次2,000元計算總理賠金額應該是89.6萬。

法院（註） 則表示，保單條款中雖然針對給付標準，採用的是被保險人的實際接受「放射線治療次數」或「化學治療次數」（每次給付2,000元）當作給付的計算標準，不過也必須同時考量投保當時的醫療環境。以保戶罹患乳癌後的治療方式來說，民國86年當時的治療方式主要是採取手術切除、放射線治療和傳統靜脈注射化學藥物等三種，而口服泰莫西芬藥物等荷爾蒙治療方式在當時並不普及，所以在計算口服用藥「實際治療次數」的時候，必須與條款約定的「放射線治療」或傳統「化學治療」的治療次數計算基礎相互對照。

以一般醫療實務上所採行的「放射線治療」來說，治療期間可能持續5到8週，每天可能治療1到2次。另外就一般「注射化學治療」來說，實務上也是以1個療程為整體規劃，注射的頻率可能是每天1次，也可能每週1次、2週1次或每月1次不等，整體療程通常長達3 至6 個月。整體看來，即使是口服化學治療用藥也應該作相同的解釋，即條款中的「治療次數」應該等同於醫師為病患治療所訂定的「療程次數」。

法院最後根據醫院提供的資料認定，保戶從104年12月28日起到105年9月5日為止的服藥期間，前往醫院共領取9次用藥，且每次開藥天數為28天，說明醫院是以每28天的用藥量當作一次療程對保戶施予治療，判保險公司應理賠「放射線治療保險金」共9次，合計1萬8,000元。

從案例看癌症保險的規劃大方向

考量未來醫療技術的進步日新月異，當許多傳統的治療方法會逐漸被新型療法給取代，好比以前必須住院的治療現在卻變成只須門診治療；好比以前必須採放射線治療，現在演變成可以口服藥物治療。當未來住院天數更少，或新式醫療技術費用更高，傳統型癌症險能幫忙的可能就會不夠。

這個案例中保戶假設有投保一次性給付的保單，例如一次性給付癌症險、重大疾病（或含重大疾病險的特定傷病險）和重大傷病險等等，就能用來大幅轉嫁必須自費新式口服治癌用藥的風險。

提醒還未投保的保戶或民眾們，可以進一步在符合預算下，補上一定額度的一次性給付保單，轉嫁新型態醫療技術或用藥可能產生的風險。

註：參閱 《臺灣臺中地方法院105 年度保險字第35 號判決》 、 《臺灣高等法院臺中分院106 年保險上易字第7 號民事判決》 及 《臺灣高等法院臺中分院107 年度再易字第15 號判決》