大腸鏡檢查中切除息肉並住院，保險公司卻說是健檢後靜養拒賠，合理嗎？

根據國健署的資料顯示，大腸癌為國人發生人數最多的癌症，每年約有一萬多人得到大腸癌，且有超過5千人因大腸癌死亡。好消息是，大腸癌屬於若能早期發現早期治療，治癒率很高的癌症，而且若配合定期的糞便潛血檢查，發現陽性時進一步接受大腸鏡檢查，在檢查過程中一併將異常病兆如瘜肉切除時，在大腸癌的預防來說的確頗具成效。

對於有投保醫療險的民眾，如果定期進行大腸鏡檢查發現息肉，同時進行切除大腸息肉切除手術，醫療險就能獲得理賠呢？

大腸息肉雖可在門診進行 但仍可能有住院必要

金融消費者評議中心（下稱評議中心）有過一個案例（註1），案例中保戶在民國（下同）98年3月投保壽險附加醫療險，嗣後在103年11月24日至103年11月26日進行大腸息肉切除手術且有住院，出院便向保險公司申請理賠。

保險公司依約理賠手術本身的「手術保險金」，但針對「住院保險金」理賠部分予以婉拒，並指出大腸息肉手術只需要門診進行，保戶的住院行為僅屬於大腸鏡檢查後的「療養或靜養」，不屬積極性治療也沒住院必要故拒賠。保戶無法接受，因而申訴後向評議中心申請評議。

評議中心審理相關文件後發現，保險公司的醫療險條款確實有將健康檢查後的療養或靜養列為除外不保事項，而且一般大腸鏡檢查與直腸息肉切除，即使進行麻醉下，確實多數在門診進行即可。

是不是單純療養或靜養 不可一概而論

另外參照醫療險示範條款（註2），如同多數醫療險條款會在條款約定「除外責任」如：「健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。」，所以當今天保戶如果僅是單純進行大腸鏡檢查、療養或靜養，並無法獲得理賠。

不過這個評議案中的保戶，是因大腸鏡檢查到一半時，無法繼續進行大腸鏡下息肉切除術，所以才改為經直腸大腸息肉切除手術。該手術過程有直腸出血及破裂等風險，經醫師認為有安排住院的必要，以便觀察保戶術後是否發生大量腹瀉或便血情形，並沒有違背醫理的問題，屬於直接診治病人為目的之檢查、療養或靜養，認定保險公司不得拒賠。

明明是醫生要求住院手術 保險公司卻說手術跟住院都沒必要

而在司法判決中有過的案例（註3），是不但住院保險金無法獲得理賠，連手術本身也遭保險公司以「大腸息肉切除手術在門診即可進行」拒絕理賠。

保險公司拒絕理由，主要是認為被保險人就診沒有異常或為及生命的急迫性，醫院病歷摘要中提到有腹瀉、腹痛情形，但一般情況只需要臥床休息，也看不初有接受任何嚴重到必須住院進行積極性治療的情況。又被保險人罹患大腸息肉小於1公分，大腸鏡檢才發現3個大約0.5公分的息肉，也沒有發現癌症病變，更無大量出血之，明顯沒有住院手術的必要。

法院認為原則上 應以主治醫診斷作為必要性判斷

法院審理後認為，保險契約中對「住院」的定義，要求的住院條件包含「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等三個要件，只要符合時被保險人就能向保險公司請求給付住院保險金。

經函詢院方後表示，被保險人因腹痛、腹瀉求診，先經過保守治療無效後才會建議做胃鏡和大腸鏡檢查，不料在檢查中發現食道潰瘍及大腸瘜肉，便同時進行手術切除大腸息肉，考量被保險人術後的確有先確認改善後再行出院的必要，所以才辦理住院。

由於醫療行為本身具有高度變動性和不確定性，主治醫師身處第一線面對被保險人時，在診斷過程必須針對被保險人當時呈現的病徵及所有情況，綜合皮供後做出醫療專業上的判斷。

至於保險公司對大腸息肉大小上的質疑，院方表示醫師診斷前並未確知被保險人患有大腸息肉及息肉的大小，而是經大腸鏡檢查才發現。法院也表示保險公司不該僅憑手術名稱就認為沒有住院的必要，畢竟不同病患間的病癥、檢查、發現及治療經過，都可能有所不相同。

因應大腸息肉切除 醫療險留意提供門診手術

從相關案例中我們發現，以前需要住院治療的疾病與手術，可能會因未來醫療技術水準提升而不必住院治療。就現行一般醫學上臨床實務的作法，大腸息肉過去需要住院，現在大多數採取門診方式治療即可，就是一例。為了避免這樣的風險，現在的醫療險也有所因應提供門診手術。

建議民眾應先投保實支實付型醫療險，將門診手術可能用到的非健保給付針劑、醫材等雜費等自費支出項目轉嫁給保險公司。此外，除了留意保單內有無門診手術項目，也建議民眾一併注意保單是否也有提供門診手術時的雜費給付，在有雜費給付下保障會更為全面。

註1： 104年評字第588號評議決定書

註2： 住院醫療費用保險單示範條款（日額型）

註3：