面對新型態醫療技術 投保健康險你該注意的事
上月底（2020/05/30）一篇 《微創手術是「處置」非手術 保險公司拒理賠》 週刊文章在網路引爆民眾熱議。
文中提及「微創手術」像是透過內視鏡、各種顯像技術進行的手術等，相較傳統治療其優點包括能使手術傷口較小、術後疼痛感降低，以及出血及感染機會下降等，卻常遭到保險公司認定不是條款定義的「手術」導致保戶無法獲賠。
隨著醫療技術的不斷進步下，新型態的手術的確為病患帶來了更舒適地治療體驗，但也因為在健保分類上屬於治療「處置」而不是「手術」下，進而引發可能的理賠爭議。
民眾應留意 保單條款對「手術定義」不盡相同
【手術、處置、放射治療分屬不同章節】
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全民健康保險醫療費用支付標準 |
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第2部第2章第7節 |
手術 |
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第2部第2章第6節 |
治療處置 |
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第2部第2章第2節 |
放射性治療 |
目前保險公司早期推出的醫療險或手術險等，多數是直接參考《住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）》第7條，針對手術並沒有限定在「全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節」（簡稱健保2-2-7），而且當保戶進行的手術不在「手術名稱及費用表」附表項目時，保險公司還會和保戶「協議」比照該表內「程度相當」的手術項目核算給付金額。
而近幾年的的商品條款，則多將「手術」定義為：「健保2-2-7所列舉的手術，不包括健保支付標準其他部、章或節內的列舉項目」，也就是說當民眾投保後進行治療時，只有在符合健保2-2-7項目下，才是保險公司條款所認定的手術。相反地，如果進行的治療歸類在健保2-2-6（處置），或者健保2-2-2（放射性治療）的話，就不在保單條款的理賠範圍。
附帶一提的是，有少部分保單條款約定手術不在「手術名稱及費用表」附表時，不提供可與保險公司協議比照程度相當手術的理賠機制，當保戶進行的手術不在手術附表內就無法獲得理賠。
條款未進一步定義手術比照健保制度時 有理賠空間
在金融消費評議中心（下稱評議中心）曾有案例（註1）是，保戶過去投保手術醫療保險，之後因右手第四指「指甲旁疣」接受門診冷凍治療，並向保險公司提出理賠申請，保險公司卻說是健保2-2-6處置不是手術所以拒賠。
保險公司進一步解釋，根據保戶所提供的醫院診斷證明書顯示，保戶是以門診方式進行「液態氮冷凍治療」，治療方式確實不在保單條款附表一『手術類別及手術保險金額倍數表』規定的項目當中，況且就算條款對手術並未進一步定義，還是可以直接參考全民健康保險醫療費用支付標準。
經查「液態氮冷凍治療」，歸類在健保2-2-6「治療處置」，而非歸類於健保2-2-7手術項目，所以確實無法理賠予保戶。如果保戶採取住院方式接受治療，保戶投保的「住院醫療保險金」就可依約理賠，只是這次保戶所採的是門診方式治療故而無法理賠。
評議中心則表示，此案中保戶接受的冷凍治療手術，主要功能是取代傳統的皮膚腫瘤切除手術，屬於醫療科技的進步下以新式醫療技術取代傳統手術的治療方式，換句話說是一種替代性治療。
評議中心同時提及在保險實務上，早於健保實施前所訂定的保險契約，或是契約沒有將手術限定在健保2-2-7時，原則上應盡量比照投保當時或現行醫界的手術常規來審酌是否理賠，不該一律限制以健保2-2-7當成唯一依據。
條款約定「健保2-2-7 」或「健保手術章節」 時 歸類手術才賠
另一個司法判決的例子（註2）當中，判決中被保險人因罹患「腦神經系統良性腫瘤」前往醫院接受「加馬機立體定位放射治療」，之後向保險公司請領手術理賠，不料保險公司認為加馬機立體定位放射治療不是手術無法理賠，因為條款早已明文約定，「手術」指的是符合全民健康保險醫療費用支付標準「手術章節」內之項目。
法院審理後解釋，既然條款中已經載明手術須參考健保2-2-7內的手術項目，且「加馬機立體定位放射治療」的歸類屬於健保2-2-2放射性治療，解釋上沒和健保2-2-7手術當然分屬不同類別，並沒有任何解釋上的疑義空間。因此，就算保戶提出「加馬機立體放射線手術」可以替代「傳統開顱手術」，且住院期間還比傳統手術方式還短等等說詞，保險公司仍無須理賠。
當條款沒有定義時 兩行政主管機關函釋可幫忙
在手術沒有限定健保2-2-7之下，首先可參考《行政院衛生署醫字第299302號》函釋意旨略為：「手術之涵義有廣、狹二義，狹義手術指外科手術，即使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為，而廣義之手術可包括一切醫療上侵入性之診療行為。」
加上文章開頭週刊文章也提及值得參考的 《金管會107年月26日金管保壽字第10704543440號》 函釋意旨略為：「減少醫療資源耗費及避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病手術無須至醫院治療，致衍生理賠爭議，被保險人若罹患之疾病屬給付範圍（有收取保費並承擔危險對價關係存在）且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。」
行政院衛生署與金管會的兩個函令，就保單條款中未明文限定「手術」在健保2-2-7時，如果遭遇拒賠爭議時可以嘗試向評議中心或法院提出作為爭取依據。簡單說當手術採取「廣義」解釋，且手術治療行為確實因為醫療技術進步和傳統手術之間存在「高度替代性」，理論上保險公司就不得拒賠。
因應醫療科技進步 健康險投保時側重提供門診手術和一次性足額給付
從相關報導與案例可以發現，手術醫療技術的進步，也就代表著傳統手術會被持續歸類在健保2-2-6處置當中，面對這樣的趨勢到底怎麼投保才相對有保障？
已知新型態替代性治療方式，相較於傳統手術通常能讓病患住院天數縮短、傷口較小且恢復迅速，某些治療甚至只需要在門診就可以完成，所以民眾投保時可先注意條款是否設計有「門診手術」，甚至包含「門診手術雜費」，避免條款限「住院」時才提供理賠的問題。
再考量到癌症或重大傷病的治療技術日新月異，例如前面提到的癌症進行加馬機立體放射線手術、指甲旁疣冷凍手術外，還有像是光子刀、海扶刀等利用光電、輻射燒灼等等方式，由於在認定上不是健保2-2-7的手術，投保民眾倒是可以藉由投保一次性給付癌症險或重大傷病險，將一部分理賠金拿來當作手術治療費用，同樣也能達到大幅減輕實際際醫療花費負擔的效果。